Metoda SAS, czyli sprężynki

Z uwagi na to, że jest to metoda, którą leczone są nasze dzieci i wiemy o niej najwięcej, dlatego pozwolimy tutaj sobie na bardzo szczegółowe opisanie tej metody – dzięki uprzejmości i chęci podzielenia się swoją wiedzą lekarza wykonującego te zabiegi.

Metoda ta w Polsce stosowana jest w dwóch miejscach przez dwóch w Polsce neurochirurgów :

  • w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie przez dr. Dagmara Szymkowicz-Kudełko
  • w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie przez prof. dr. hab. n.med. Stanisław Kwiatkowski.

Dlatego też uczulamy na nieuczciwe i nieetyczne działanie czasem innych lekarzy, którzy nie przeprowadzając takich zabiegów wypowiadają się o ich skuteczności.

Metoda ta zalecana jest dla dzieci w wieku od 3 do 6 miesięcy – gdyż wówczas wzrost mózgowia oraz przyrost kostny jest najintensywniejszy i naturalny rozwój organizmu w tych ramach czasowych pozwala na osiągnięcie najlepszych rezultatów. Wiemy jednak, że w indywidualnych przypadkach metodą tą operowano nawet dzieci w 11 miesiącu życia i po wprowadzeniu pewnych modyfikacji w długości okresu leczenia te zabiegi przynosiły oczekiwane efekty. Zaletą tego zabiegu jest brak ryzyka restenozy i brak konieczności wykonywania kolejnych operacji. Minusem jest niestety fakt, iż do zabiegu tego nie kwalifikują się wszystkie rodzaje kraniostenozy. Metodą SAS leczy się kraniostenozę izolowaną (a więc zrośniecie pojedynczego szwu) i to nie każdą wadę. Dlatego przed zabiegiem odbywa się konsultacja lekarska, na której na podstawie wyglądu dziecka oraz najczęściej wyników badań USG szwów lekarz ocenia czy w danym przypadku metoda ta może być zastosowana.

Leczenie metodą SAS w bardzo ogólnym ujęciu polega na wycięciu zrośniętego szwu i umiejscowieniu w powstałej szczelinie „sprężynek”, które na przestrzeni czasu (4 do 6 miesięcy w zależności od wady) pomagają czaszce uzyskać prawidłowy wzrost głowy w kierunku poprzecznym do wcześniej zrośniętego szwu. Pod sprężynkami, rozprężając się wytwarzają pustą przestrzeń między kośćmi, gdzie na bazie istniejących struktur błoniastych powstają nowe ogniska kościotworzenia, czyli ujmując to w prostym języku, w przestrzeni pod sprężynkami tworzy się na nowo kość, która po wyciągnięciu sprężynek nadal rośnie wraz ze wzrostem główki w każdą stronę symetrycznie i wprost proporcjonalnie do wartości sprzed usunięcia sprężynek. Docelowo złączy ona rozcięte elementy czaszki i nie zaburzy to jej dalszego rośnięcia.

Po upływie wskazanego indywidualnie czasu czeka nas zabieg usunięcia sprężynek, przy którego okazji jest dokonywana estetyka w zakresie blizny (poprzednia blizna czasem rozciągnięta od intensywnego wzrostu czaszki blizna jest usuwana a nowe pozabiegowe szycie jest cieniutkie, nienarażone już na gwałtowne rozciąganie, więc po zagojeniu blizny pod włosami często jest ona niezauważalna). Warto tutaj zaznaczyć, że po takim zabiegu metodą SAS dziecko w późniejszym wieku może całkowicie bezpiecznie uprawiać sporty i uczestniczyć w codziennym życiu bez obaw, że kości nie są połączone trwałym mocnym zrostem. Tutaj z uwagi na cały schemat działania podczas zabiegu, kość jaka wytwarza się między częściami czaszki jest „takiej samej jakości”, o ile nie twardsza od pozostałych kości czaszki.

Dlaczego sprężynki, czyli kilka słów od lekarza:

W Warszawie w Instytucie” Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” od 2014 roku zaczęliśmy leczyć kraniosynostozę metodą SAS (spring-assisted craniotomy/surgery). Metodą, którą „zachód” neurochirurgiczny uznał już 1999 roku, jako skuteczne leczenie długogłowia i trigonocephalii. Na początku były to pojedyncze operacje, ponieważ metoda była nieznana w Polsce. Dzięki kontrolnym badaniom pacjentów staramy się utrzymywać z każdym kontakt i widzimy zadowalające efekty naszej pracy. Dlatego teraz jest to już często kilkanaście operacji w ciągu miesiąca, ale dzięki temu, że są to krótkie zabiegi, jeszcze mamy możliwości leczenia tylu osób. I nie odmawiamy nikomu, kto się zgodzi na ten sposób leczenia i zostanie przez nas do niej zakwalifikowany.

Co możemy leczyć tą metodą?

Podobnie jak inne ośrodki na świecie, leczymy nią długogłowie i trójkątnogłowie. Jedynym elementem, który może upośledzać możliwości lecznicze, zarówno metody klasycznej i SAS to też wąska podstawa czaszki. Ona mimo wszystko ma duży wpływ na kształt głowy. Nasze leczenie – zarówno metod klasycznych, jak i SAS – sprowadza się do likwidacji ryzyka nadciśnienia i tzw. „ucisku” na mózgowie. Kształt głowy również korygujemy dzięki temu, że niwelujemy zrosty szwów, to jednak przy wąskiej podstawie czaszki, kształt główki może pozostać wydłużony, ale bez cech tzw. restenozy, tym bardziej, że w kontrolnych wynikach nigdy nie wracamy do wymiarów główki sprzed leczenia. To jest bardzo ważne, żeby przy wąskim kształcie twarzoczaszki nie interpretować tego za każdym razem jako tzw. restenozę. W metodzie SAS, celem oceny wyników leczenia wykonujemy kontrolne pomiary kształtu głowy i stałość parametrów, które mierzymy, utrwala nas, że ta metoda SAS, czyli „sprężynki” jest skutecznym rozwiązaniem dla osób z izolowaną kraniosynostozą.

Czym się różni ta metoda od metody tradycyjnej:

Czasem trwania znieczulenia SAS, pomimo 2 etapów leczenia to w sumie 2 godziny operacji, w czasie klasycznego zabiegu spędzaliśmy na sali od 4-6 godzin w zależności od trudności zabiegu.
Utratą krwi Metoda SAS ogranicza do minimum przetoczenie krwi, zazwyczaj jest to maksymalnie 200ml, w zależności od tego z jakimi parametrami morfologicznymi krwi mamy do czynienia u danego pacjenta. W przypadku leczenia metoda klasyczną, zużycie krwi sięga czasami więcej niż 2 jednostki masy erytrocytarnej (1 jednostka to około 330-350ml).
Efekty zabiegu Są porównywalne, dostrzegamy to nie tylko my, ale inne ośrodki mają podobne zdanie na temat skuteczności leczenia tą metodą.
Ryzyko powikłań Elementy możliwych powikłań są takie same (krwawienie z rany, z zatoki, płynotok czy infekcja), aczkolwiek skala występowania powikłań jest znacznie niższa w metodzie SAS, głównie przez zasięg zabiegu i czas jego trwania.
Ryzyko restenozy Może warto na początku wytłumaczyć, czym jest owa restenoza. Restenoza to termin związany z klasycznymi zabiegami. Jak wiadomo w metodzie klasycznej ryzyko restenoza istnieje, gdyż w czasie zabiegu nie usuwamy zrośniętego szwu, zamieniamy kształt głowy (długogłowie) poprzez pocięcie kości czaszki w liczne poprzeczne paski i umiejscowienie je na nowo w innych pozycjach. Szew zrośnięty strzałkowy podczas tego zabiegu zostaje. I liczymy wtedy na to, że kości czaszki w nowym ułożeniu nie zrosną się z podstawą czaszki zbyt szybko, przed zakończeniem intensywnego wzrostu mózgu, bo jeżeli się zrosną, to ponownie mamy ten sam problem – główka znów nabiera podłużnego kształtu a my rozważamy leczenie ponowne. W przypadku metody SAS usuwamy z marginesem zrośnięty szew strzałkowy – w przypadku leczenia długogłowia. Najczęściej powstaje podczas zabiegu kilkumilimetrowa szczelina, pomiędzy kośćmi strzałkowymi, w którą umieszczamy tzw. sprężynki samorozpreżalne, które za zadanie mają, mówiąc prosto nadrobić zaległości rozwojowe w obrębie usuniętego szwu, czyli zmienić kształt głowy, rozsuwając ruchome względem innych szwów kości ciemieniowe. To już widać tuż po założeniu sprężynek, kości ciemieniowe zaczynają się od siebie oddalać. Czas pozostawienia elementów sprężynkowych, celem osiągnięcia skuteczności leczenia to około 4-6 miesięcy. Co ważne, dowiedziono, że najszybciej efekty osiągamy u młodszych pacjentów, u starszych na efekty musimy trochę poczekać. Dzięki temu, że usuwamy zrośnięty szew w całości, i dzięki temu, że w powstałej szczelinie między kośćmi ciemieniowymi powstają nowe, niezależne od siebie ogniska kościotworzenia, mające możliwości rośnięcia we wszystkich kierunkach, niweluje nam zupełnie ryzyko tak popularnej restenoza w metodach klasycznych. Jedynym elementem, który może upośledzać możliwości lecznicze, zarówno metody klasycznej i SAS to też wąska podstawa czaszki. Ona mimo wszystko ma duży wpływ na kształt głowy. Nasze leczenie – zarówno metod klasycznych jak i SAS – sprowadza się do likwidacji ryzyka nadciśnienia i tzw. „ucisku” na mózgowie. Kształt głowy również korygujemy dzięki temu, że niwelujemy zrosty szwów, to jednak przy wąskiej podstawie czaszki, kształt główki może pozostać wydłużony, ale bez cech tzw restenozy. To jest bardzo ważne, żeby przy wąskim kształcie twarzoczaszki nie interpretować tego za każdym razem jako tzw. restenozę. W metodzie SAS, celem oceny wyników leczenia wykonujemy kontrolne pomiary kształtu głowy i stałość parametrów, które mierzymy, utrwala nas, ze ta metoda jest skutecznym rozwiązaniem dla osób z izolowaną kraniosynostozą.
Czas leczenia W metodzie klasycznej preferujemy drugą połowę pierwszego roku życia i później, w metodzie SAS 1 połowę. W metodzie SAS korzystamy z intensywnego wzrostu kości czaszki i co się z tym wiąże z ich możliwością modelowania i zmiany kształtu.
Czy dzieci mogą bezkarnie uprawiać sport po leczeniu kraniosynostozy? Hmmmm. W naszym doświadczeniu kilkudziesięciu lat leczenia metodą klasyczną wahamy się zawsze, co rodzicom odpowiedzieć. Mamy świadomość, że w czasie metody paskowej, najczęściej proponowanej jako klasyczny zabieg, fragmenty kostne zmieniają swoje położenie, potem muszą zrosnąć się na nowo, w innej, nowej konfiguracji. My nie mamy gwarancji jak ten rozległy zrost kostny postępuje. Nie mamy pewności, czy każdy element zrośniętej kości wytrzyma nagły, niespodziewany uraz. Dlatego radzimy wstrzymać się z uprawianiem sportów kontaktowych, nie mogąc zagwarantować stabilności kostnej podczas urazu. W przypadku metody SAS, usuwając tylko szew, sprawiamy, że wszystkie najważniejsze kości są w tym samy miejscu co poprzednio, nie naruszamy ich, powodując ryzyko ich osłabionego zrostu. Gwarantujemy po tym sposobie leczenia możliwość uprawiania wszelkich sportów o jakich tylko dziecko może pomarzyć.
Dostępność do informacji i możliwość porównania. To trudny temat. W Polsce metodę sprężynkową przeprowadzamy w CZD w Warszawie i w Ośrodku Krakowskim u zaprzyjaźnionego prof.Kwiatkowskiego. Także tak naprawdę tylko dwa ośrodki w kraju mają wiedzę i porównanie skuteczności metod względem siebie. Inni wypowiadający się w tym temacie tak naprawdę nie powinni tego robić, bo wiele osób wprowadzają w błąd umniejszając skuteczność metody, której sami nie stosują.
Diagnostyka Czyli na czym opieramy rozpoznanie wady. Przede wszystkim wygląd zewnętrzny dziecka. To 80% rozpoznania. Mogą to być zdjęcia w dobie teleporad lub ocena kliniczna pacjenta podczas wizyty poza pandemią. Co dalej? Celem potwierdzenia podejrzewanej wady zalecamy wykonanie usg szwów. Dlaczego usg a nie tomografii – niektórzy pytają. I warto pytać. Od wielu lat rozpoznanie wady opieramy na wyglądzie pacjenta i na wyniku badania USG szwów. To na w zupełności wystarcza. Wprawny wzrok neurochirurga już w badaniu klinicznym rozpozna wadę, więc do potwierdzenia nie powinien wykonywać badań, które wiążą się z narażeniem zdrowia dziecka. Niestety tomografia głowy nie jest badaniem nieinwazyjnym. Wiąże się z uśpieniem pacjenta na czas badania, samo znieczulenie może wiązać się z powikłaniem uczulenia na środki stosowane przez anestezjologów bądź w najgorszym wypadku zapaścią młodego organizmu. Na szczęście jest to powikłanie bardzo rzadkie, ale my jako leczący dzieci musimy mieć tego świadomość. Poza tym dowiedziono, że narażenie w młodym wieku na nadmierną ilość badań tomografu, jako dawki promieniowania Rentgena, może przyczyniać się do rozwoju nowotworów w przyszłości. Dlatego jeżeli mamy możliwość oceny wady inna metodą, do wolimy wybrać metody jak najmniej obciążającą dla pacjenta, bo nigdy nie wiemy, ile tak naprawdę w przyszłości pacjent będzie miał styczność z promieniami Rentgena. Oby jak najmniej. W obecnych czasach powoli wprowadzane są paszporty radiologiczne, w którym każde badanie i dawka promieniowania są odnotowywane, celem sumowania narażenia młodego organizmu. Są też organy kontroli, które wymagają od każdego zlecającego CT rozważenia innego badania, który pozwoli na potwierdzenie wady bez narażania zdrowia dziecka. Owszem, są choroby i zdarzenia losowe, w którym musimy wykonać CT, ale tam gdzie można, powinniśmy tego unikać. Jakość badania USG w obecnym czasie porównując do poprzedniego stulecia jest genialna. Możemy za pomocą usg wykryć złamania czaszki u niemowląt a tym bardziej ocenić szwy. Ocena jest prosta. W przypadku działającego prawidłowo szwu widzimy widoczna szczelinę w badaniu, w przypadku zarośnięcia przedwczesnego, tej szczeliny nie zobaczymy. Możemy ocenić długość zrostu kostnego. Możemy wykonać to badanie podczas rutynowego badania przezciemiączkowego.
I tak na koniec Pamiętajmy, że jeden szew fizjologicznie zarasta w okresie niemowlęcym. Jest to szew czołowy. Jego czas fizjologicznego zrastania to 3-9 mc. Także proszę nie wpadać w panikę, gdy radiolog opisze – szew czołowy zrośnięty. Wiele osób zgłasza się do mnie z takim opisem usg szwów. 
3+